By Lupe Bruneman
Medications are covered under Medicare Part D rules which cover oral drugs and are federal. They provide coverage guidelines that are the basis for how private healthcare companies cover drugs. There are several types of drug coverages and only one can be used at a time: (1) PDP (Prescription Drug Plans) (2) HMO (Medicare Advantage), (3) PPO (Medicare Advantage). Drug coverage is very different between these 3 types of companies. For example, PDP’s charge additional premiums for their coverage, while Medicare Advantage does not in Florida. Additionally, PDP’s charge a deductible for brand medications, while Medicare Advantage also does not.
Federal Part D guidelines spell out 4 stages of coverage – Stage 1: Annual Deductible ($480 in 2022), Stage 2: Initial Coverage Limit (ICL) – You pay a copay or co-insurance based on your coverage’s formulary Tier. Once your out-of-pocket costs plus what the plan pays for your medications reaches $4,430 (2022 amount), you enter Stage 3: Coverage Gap “Donut Hole”. This stage is where your out-of-pocket costs increase as the plan covers less. Once you’ve paid $7,030 in total yearly out-of-pocket expenses, you enter Stage 4: Catastrophic Coverage. In this stage your costs decrease and become fixed.
Additionally, health plans create a list of drugs they will and will NOT cover. This is called a “Formulary” and each company has the right to include or exclude medications, so not all formularies are the same. Then there are 5 “Tiers” and each drug is assigned a Tier by each company: Tier 1 – Preferred Generics, Tier 2 – Non-Preferred, Tier 3 – Preferred Brand, Tier 4 – Non-preferred Brand, Tier 5 – Specialty Drugs, i.e., like self-injectable drugs.
There are several reasons why medication coverage can be different by company. The first is that not all companies charge the deductible. Also, the Stage 2 amount (initial coverage limit) is different by company. It cannot be lower than $4,430, but it can be much higher, like $10,000 in for one company in Miami-Dade County. The higher this amount, the later you will enter the donut hole and start paying more. Additionally, each company can place the same medications in different tiers, the higher the tier, the higher your co-payment. So, if your medication is Tier 3 in one company and Tier 4 in another, the same Tier 4 medication will cost you more than in the company where it is Tier 3.
Obviously, Part D is complicated and requires that a licensed and trained Medicare agent help you compare your costs as they differ from plan to plan, or by plan type, i.e. HMO vs. PDP. People with Medicaid are covered by a Federal subsidy which covers most medications costs, but if you do not have Medicaid, make sure you seek out someone who can help you compare these costs.
¿Son todas las coberturas de medicare iguales?
Por Lupe Bruneman
En Medicare, los medicamentos están cubiertos por las reglas federales de la Parte D que cubren medicamentos orales. Proporcionan pautas de cobertura que son la base de cómo las compañías privadas de atención médica cubren los medicamentos. Hay varios tipos de coberturas de medicamentos y solo se puede usar uno a la vez: (1) PDP (Planes de Medicamentos Recetados) (2) HMO (Medicare Advantage), (3) PPO (Medicare Advantage). La cobertura de medicamentos es muy diferente entre estos 3 tipos de compañías. Por ejemplo, los PDP cobran primas adicionales por su cobertura, mientras que Medicare Advantage no lo hace en Florida. Además, los PDP cobran un deducible por medicamentos de marca, mientras que Medicare Advantage no cobra deducibles en la Florida.
Las pautas de la Parte D detallan 4 etapas de cobertura: Etapa 1: Deducible anual ($480 en 2022), Etapa 2: Límite de cobertura inicial (ICL): donde usted paga un copago o co-seguro según el nivel del formulario de su cobertura. Una vez que los costos de su bolsillo más lo que el plan paga por sus medicamentos alcanza los $4,430 (cantidad de 2022), ingresa en la Etapa 3: Brecha de cobertura «Período sin cobertura». Esta etapa es donde los costos de desembolso aumentan a medida que el plan cubre menos. Una vez que haya pagado $ 7,030 en gastos de bolsillo anuales totales, ingresa a la Etapa 4: Cobertura catastrófica. En esta etapa sus costos disminuyen y se vuelven fijos.
Además, los planes de salud crean una lista de medicamentos que cubrirán y NO cubrirán. Esto se llama “Formulario” y cada empresa tiene derecho a incluir o excluir medicamentos, por lo que no todos los formularios son iguales. Luego hay 5 «Niveles» y cada compañía le asigna un Nivel a cada medicamento: Nivel 1: Genéricos preferidos, Nivel 2: No preferido, Nivel 3: Marca preferida, Nivel 4: Marca no preferida, Nivel 5: Medicamentos especializados, es decir, como las medicinas auto-inyectables.
Hay varias razones por las que la cobertura de medicamentos puede ser diferente según la compañía. La primera es que no todas las empresas cobran el deducible. Además, el monto de la Etapa 2 (límite de cobertura inicial) es diferente según la compañía. No puede ser inferior a $4,430, pero si puede ser mucho mayor, como $10,000 para una empresa en particular en el condado de Miami-Dade. Cuanto mayor sea esta cantidad, más tarde entrará en el período sin cobertura en el cual usted paga mas. Además, cada compañía puede colocar los mismos medicamentos en diferentes niveles, y cuanto más alto sea el nivel, mayor será su costo. Entonces, si su medicamento es de Nivel 3 en una compañía y de Nivel 4 en otra, el mismo medicamento de Nivel 4 le costará más que en la compañía donde es de Nivel 3.
Obviamente, la Parte D es complicada y requiere que un agente de Medicare con licencia y capacitado lo ayude a comparar sus costos, ya que difieren de un plan a otro, y/o por tipo de plan, es decir, HMO versus PDP. Las personas con Medicaid están cubiertas por un subsidio federal que cubre la mayoría de los costos de los medicamentos, pero si usted no tiene Medicaid, asegúrese de buscar a alguien que pueda ayudarlo a comparar estos costos.
